金融理财服务管理金融理财服务管理——保险公司以概括性方式进行健康询问的，又以投保人未尽如实告知义务主张解除合同的不予支持

　　2019年至2023年期间，王某公司在某保险公司处为包括王某在内的员工投保了重大疾病保险，保险金额100,000元。投保单“特别约定”部分记载：保险人已经向投保人询问被保险人的健康状况，投保人确保被保险人投保前无保单约定的各类重疾并由投保单位盖章确认。重大疾病种类中包含严重慢性肾衰竭疾病。

　　2019年8月，王某前往吉林大学第一医院住院治疗，主要诊断为慢性肾脏病（CDK5期）等。2022年9月，王某前往通辽市医院住院治疗，主要诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症（CKD5期），其他诊断为慢性肾脏病5期等。后王某向保险公司申请理赔，该公司作出《拒赔通知书》，通知原告因其病症属于既往病，且投保时未向保险人进行告知而拒绝理赔。王某遂向通辽铁路运输法院提起诉讼，请求法院判令被告向原告给付重大疾病保险金100,000元。

　　法院经审理认为，既往症属于保险法中的如实告知义务。投保人的如实告知义务应基于保险人的询问，被告以原告患有既往症为由拒赔的前提是在投保时已向投保人就被保险人的健康状况进行了明确具体的询问，而非概括性询问，被告对询问的范围和内容负有举证责任。本案中，虽然投保单特别约定部分记载了保险人的询问内容，但记载的询问内容属于典型的概括性询问方式，缺乏具体疾病名称及表现症状等内容，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第二款之规定，被告据此提出的拒赔理由不能成立。原告王某作为案涉团体保险的被保险人之一，病情符合保险条款约定的“严重慢性肾衰竭”重大疾病认定条件，被告某保险公司应按照保险合同约定向原告给付重大疾病保险金。

　　通辽铁路运输法院作出（2023）内7104民初196号民事判决书，判令被告某保险公司于判决生效之日起十五日内给付原告王某保险金100,000元。

　　判决作出后，被告某保险公司提出上诉，通辽市中级人民法院作出（2023）内05民终3178号民事判决：驳回上诉，维持原判。

　　如实告知义务是投保人应尽的法定义务，订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务的，保险人有权在法定期限内解除保险合同。但根据保险法及相关司法解释的规定，投保人并不承担无限的告知义务，其所告知的内容应以保险人的询问范围为限，且询问内容应当明确具体，不应采用概括式的询问方式。具体在本案中，案涉保险投保单特别约定处仅书写投保人确保被保险人无此保单约定的各类重疾，但未罗列所涉重大疾病的类型及内容，故这种询问方式本质上仍然属于概括式询问。对于此类概括性询问内容，因投保人无法根据保险人设置的询问问题进行准确回答，由此产生的不利后果应由保险人自行承担。

　　2017年9月1日，李某在某保险公司处为自己投保了人身保险合同，保障项目中包含附加长险：鑫胜重疾17，保险期间为终身，基本保险金额80,000元。

　　2023年3月，李某前往通辽市科尔沁区第一人民医院住院治疗，并行胸腔下右肺上叶楔形切除术。2023年3月29日病理检查报告诊断为（右肺上叶）原位腺癌。2023年3月31日，通辽市科尔沁区第一人民医院为原告李某出具诊断书，诊断为右肺上叶恶性肿瘤。

　　李某出院后以患重大疾病为由向保险公司申请理赔，保险公司认为恶性肿瘤虽属于案涉保险的保障范围，但原告所患疾病诊断为右肺上叶原位腺癌，而原位癌不属于保险理赔范围。李某遂向通辽铁路运输法院提起诉讼，要求被告支付保险金80000元。

　　法院经审理认为，无论是住院病历首页的出院诊断，还是该院出具的诊断证明书，均明确李某所患疾病为右肺上叶恶性肿瘤。至于原告住院期间进行的病理检查报告，只是诊断疾病的依据之一，并不能代替最终的疾病诊断结论。仅凭病理报告中存在“原位腺癌”的表述并不足以推翻原告病历首页及诊断书中的明确诊断。另外，案涉保险条款虽载明原位癌不在保障范围之内，但对于提供格式条款的保险人来讲，还应当以合理方式对原位癌这一医学专业术语作出普通人通常情况下能够理解的解释说明，但在案涉保险条款文本之中并未对原位癌的含义进行释明，足以认定被告某保险公司未尽到保险法中规定的明确说明义务。

　　通辽铁路运输法院作出（2023）内7104民初347号民事判决书，判令被告某保险公司给付原告李某重大疾病保险金80,000元，此款于本判决生效之日起十五日内给付。

　　判决作出后，被告某保险公司提出上诉，通辽市中级人民法院作出（2023）内05民终3125号民事判决：驳回上诉，维持原判。

　　本案为涉及重大疾病的人身保险合同纠纷。在此类保险合同中，保险人往往将若干类型疾病定义为“重大疾病”，若被保险人在保险期间内罹患上述疾病，则保险公司需要承担保险责任，故而在此类纠纷中，准确认定被保险人所患疾病是否属于保险合同所约定的“重大疾病”范围便成为首要问题。由于医疗行为所具有的专业性，对于被保险人是否患有相应疾病以及疾病的性质、严重程度等均应以专业医疗机构最终出具的诊断证明为准，至于治疗过程中形成的诸如冰冻切片报告及病理检查报告等均属于诊断过程中的参考意见，并不能代替最终的诊断结果。另外，因投保人及被保险人专业知识所限，其对于保险人拟定条款中的专业医学术语很难达到完全理解的程度，这就需要保险人在拟定条款时尽力将晦涩难懂的专业术语转化为通俗易懂的语言，同时还要尽到解释说明义务，让投保人在订立合同时便能清楚理解保险责任范围以及责任免除等重要事项，避免今后发生纠纷。

　　2021年3月9日，原告常某在被告某保险公司处投保了重大疾病保险，保险金额80000元。条款约定心脏瓣膜手术属于重大疾病之一。2023年4月原告常某因病住院治疗，诊断为房间隔缺损、三尖瓣关闭不全。原告在全麻状态下行“房间隔缺损修补术，三尖瓣成形术”。

　　原告出院后以患重大疾病为由向保险公司申请理赔，保险公司认为房间隔缺损属于先天性疾病，不属于保险责任范围；原告实施切开心脏进行的瓣膜置换和修复手术是为了治疗房间隔缺损，并不是为了治疗三尖瓣关闭不全，故保险公司拒绝理赔。常某遂向通辽铁路运输法院提起诉讼，要求被告某保险公司支付重大疾病保险金80000元。

　　法院经审理认为，原告作为被保险人在保险期间患重大疾病并进行了开胸状态的心脏瓣膜手术，属于保险合同约定的重大疾病。被告主张原告所实施的手术是为了治疗房间隔缺损而非三尖瓣关闭不全的辩解意见无证据予以支持，根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故判决保险公司承担赔偿责任。

　　通辽铁路运输法院作出（2023）内7104民初283号民事判决书，判决被告某保险公司在重大疾病保险范围内给付原告重大疾病保险金80000元，于本判决生效后十日内履行。

　　判决作出后，被告某保险公司提出上诉，通辽市中级人民法院作出（2023）内05民终3199号终审判决：驳回上诉，维持原判。

　　人身保险合同系格式合同，对何为重大疾病、疾病的治疗方式往往是这类案件的主要争议焦点。被保险人所患疾病是否属于重大疾病的认定需按照一般人对保险条款中重大疾病的理解来把握，不应苛求被保险人采取何种方式治疗。在医疗水平、医疗技术不断发展的当下，任何人都有权利选择医疗条件好、创伤小的治疗方式治疗疾病，而保险合同的签订发生在患病之前，条款的制定具有必然的滞后性，故保险公司在理赔时应与时俱进、对保险条款的解释应符合一般人的认知。在保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。法院在审理案件时要充分发挥能动司法的作用，维护当事人合法权益，促进保险行业健康发展。

　　——死亡原因是否系免责事由造成难以确定，人民法院可依案件情况确定赔偿比例

　　2020年5月24日22时许，被保险人那某酒后驾驶小型轿车被交警部门查获，经检测血液中乙醇含量为96.12mg/100mL。5月27日公安机关出具死亡证明，证实那某于5月25日4时30分许，在某大桥下发现死亡。那某生前单位为其投保了团体意外伤害保险，意外身故的保险金额为95,000元。原告认为，被保险人生前在被告处投保团体人身意外保险，保险公司应依约足额支付保险金。而被告某保险公司则认为，被保险人那某因醉酒死亡，依据免责条款第七条第三项，被保险人醉酒、或受毒品、管制药物的影响期间遭受伤害以致身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任，事故发生前那某曾因酒驾被交警拦截后，步行到达事故发生地点，其醉酒后自己将生命安全陷入危险之中而导致悲剧发生，不应由保险公司承担赔偿责任。

　　法院经审理认为，原告赵某等主张被告某保险公司给付保险金需证明其主张的事故属于该保险合同约定的保险责任，即证明事故系由保险责任范围内的原因所致。本案中，被保险人那某死亡原因无法完全排除意外伤害导致。由于那某死因无法确定，原告赵某等与被告保险公司均没有充分的证据证明各自主张。根据《最高人民法院关于适用

　　通辽铁路运输法院作出（2023）内7104民初260号民事判决书，判令被告某保险公司于本判决生效之日后立即给付原告赵某等意外身故保险金47,500元。

　　判决作出后，被告某保险公司提出上诉，通辽市中级人民法院作出（2023）内05民终2431号终审民事判决：驳回上诉，维持原判。

　　本案是关于被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定时，保险人是否给付保险金，以及给付保险金的比例问题。尽管我国《保险法》未对“近因原则”作出明确规定，但确定保险事故与损失之间是否存在因果关系，在审判实务中具有重要意义。按照这一原则，只要造成被保险人人身伤害的近因属于保险责任范围之内，保险公司就应当向被保险人或者受益人履行赔付保险金的责任。本案中，那某死亡究竟是自身疾病原因引发还是因意外伤害导致难以确定，法院综合全案案情，根据司法解释的规定“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”

　　2021年原告某医院在被告处投保了《医疗责任保险》金融理财服务管理，2021年6月刘某某在原告处就诊，后刘某某死亡。毕某金融理财服务管理、刘某作为原告起诉某医院医疗事故损害赔偿纠纷，经通辽市科尔沁区人民法院作出民事判决书，认定某医院在对刘某某的诊疗行为中存在一定过错，按照50%的责任比例判决某医院赔偿毕某、刘某各项损失494436.95元、诉讼费4264元，某医院共向毕某、刘某支付赔偿款498700.95元。按照原被告之间的保险合同，上述医疗事故发生在保险期间内，被告应向原告支付上述款项。但保险公司认为医疗事故鉴定过程被告未参与不予认可，故拒绝赔偿。

　　法院经审理认为，经科区法院委托，司法鉴定机构鉴定刘某某在术后第七天出现感染，因感染而最终导致死亡，医院对刘某某的死亡结果存在50%的责任。符合保险合同约定的理赔范围，被告应在保险范围内履行赔偿义务。至于保险公司主张鉴定过程其未参与不予认可的辩解意见，本院认为该鉴定是法院为查明事实而组织的鉴定，并据此鉴定结论作出医院在对刘某某的诊疗行为中存在50%的过错责任，保险公司应在保险范围内承担赔偿责任。

　　通辽铁路运输法院遂作出（2023）内7104民初313号民事判决书，判决被告保险公司给付原告某医院医疗责任保险金498700.95元，此款于本判决生效后十日内履行。

　　被告某保险公司提起上诉，通辽市中级人民法院作出（2023）内05民终3377号终审民事判决：驳回上诉，维持原判。

　　医疗责任保险作为医院弥补诊疗风险的重要险种深受各个医疗机构的亲睐，然而近年来，医疗机构与保险公司的诉讼案件逐年增加，保险公司拒赔的原因均是未参与医疗事故的鉴定过程，对鉴定结论不予认可。但医疗责任保险申请理赔的前提是首先要存在一个医疗损害赔偿，在医疗损害赔偿诉讼过程中患方与医院会委托有鉴定资质的鉴定机构进行司法鉴定，该鉴定的双方系患者与医疗机构，保险公司一般不能参与鉴定过程，但该鉴定结论通常会以生效判决的方式确定其客观性。此种情况下，保险公司再以鉴定过程未参与为由拒赔的，除有相反证据予以证明，否则法院均不予采纳该抗辩意见。本案一、二审法院均认为，医疗事故损害赔偿纠纷生效判决关于案涉医疗事故因果关系及过错程度的鉴定报告系由人民法院委托作出，经过当事人的举证质证，该份鉴定报告的客观性、合法性已被生效判决确认，上诉人未能举证推翻该鉴定报告的结论，由此产生的举证不能的不利后果应由保险人承担。故对已生效裁判文书中确认的鉴定结论提出异议的，一般均不能成立。

　　——车损数额有争议，法院组织评估后保险公司仍以评估数额不合理抗辩的理由不能成立

　　原告王某某所有的车辆在被告保险公司处投保了机动车损失保险。2023年3月8日原告驾驶投保车辆发生交通事故致车辆受损。经通辽铁路运输法院委托，某公估公司对王某车辆损失作出公估报告，公估结论为车辆损失金额81931元。保险公司辩称，对评估结论不认可，评估金额过高，原告车辆未在4S 店维修，评估结论却按4S店价格估算。按照保险公司系统显示车辆拍卖价格4万多，评估金额接近保额，明显不合理。原告应提交维修发票证明实际损失。本次事故原告承担同等责任，应向我公司提供被追偿人的信息以及财产情况。

　　法院经审理认为，车辆损失评估系本院组织进行，原被告双方均参与了车辆损失的评估过程，评估结论程序合法，能够证明被保险车辆的实际损失情况。保险公司辩称系统显示车辆拍卖价格4万多，评估金额接近保额，明显不合理，原告应向法庭提交修理明细及发票等证明实际维修金额，本院认为被告当庭提交的证据“拍卖纪录”仅为被告的系统打印单，并不能真实反映车辆实际价值。通过对被保险车辆损失进行司法评估已能够确定其实际损失金额，要求原告实际维修并无合同依据及法律依据。至于被告要求原告应提交被追偿人信息的辩解意见，本院认为该要求与本案并无关联性，故对该辩解意见不予采纳。

　　通辽铁路运输法院作出（2023）内7104民初第460号民事判决书，判决被告赔偿原告车辆维修费81931元、评估费7500元。

　　判决作出后，被告某保险公司提出上诉，通辽市中级人民法院作出（2024）内05民终337号终审民事判决：驳回上诉，维持原判。

　　该案案由系财产损失保险合同纠纷，案情清晰，责任主体明确，法院判决于法有据，但该类案件却上诉率极高，占上诉案件比例很大。即便责任划分明确、车辆损失已经双方质证后作出评估价格，保险公司仍以评估价格过高为由提出上诉。一、二审法院均认为，车辆损失程度系具备相应评估资质的评估机构作出，评估程序合法、依据充分。若要求被保险人车辆维修完毕再申请理赔，明显加重了被保险人的义务，保险的社会功能之一就是在被保险人遭受财产损失时进行损失填补，被保险人的损失已经具有资质的评估机构予以确认，再苛求被保险人垫付维修款的并无法律依据。财产损失保险合同纠纷案件已形成稳定的、成熟的审判思路，应客观合理提出上诉请求，提高审判效率，维护保险企业的良好形象。

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